LEA CON ATENCIÓN LAS INSTRUCCIONES ANTES DE COMENZAR: Para poder finalizar el cuestionario es importante que responda a todas las preguntas. Si alguna se queda vacía o sin responder no le permitirá finalizar. En caso de que no sepa qué responder o no sea su caso puede escribir, por ejemplo: "N/C", "No", "NLS" -No lo sé-, etc.
Nombre del paciente:
Fecha de nacimiento del paciente:
Email:
El motivo de su consulta es:
HISTORIA MÉDICA:
¿Tiene buena salud?
Por favor, marque (X) y explique si el paciente ha sido tratado de:
¿Tiene alguna alergia?
¿Está o ha estado en tratamiento o medicación?
Explique cuál:
Lista las cirugías que el paciente ha tenido y sus fechas:
Si es usted mujer, ¿cree que pueda estar embarazada o en periodo de lactancia?
Tiene el paciente tendencia a:
¿Respira por la boca?
¿Ronca?
¿Fuma?
Nº de cigarrilos al día:
Fecha aproximada de la última revisión dental:
Frecuencia con la que se cepilla los dientes (al día):
DENTISTA GENERAL DEL PACIENTE ES EL DR.:
¿Ha tenido tratamiento por enfermedad periodontal?
¿Cuándo?
¿Ha tenido alguna fracutra en un diente? Explique como y cuando, por favor:
POR FAVOR, RESPONDA SÍ O NO A LAS SIGUIENTES PREGUNTAS.
EL TITULAR / TUTOR AUTORIZA EL TRATAMIENTO DE SUS DATOS CON LA FINALIDAD DE DAR LOS SERVICIOS DE ORTODONCIA Y LAS
GESTIONES NECESARIAS PARA COMPLETAR DICHO SERVICIO, DEL MISMO MODO AUTORIZA EL ENVÍO DE INFORMACIÓN DE LOS
SERVICIOS Y LAS REVISIONES QUE CORRESPONDAN A SU TRATAMIENTO. ESTE CONSENTIMIENTO PODRÁ SER REVOCADO EN
CUALQUIER MOMENTO. PUEDE EJERCER SUS DERECHOS EN LOS TÉRMINOS DE LA LEY ORGÁNICA DE PROTECCIÓN DE DATOS DE
CARÁCTER PERSONAL 15 DE 1999 DE 13 DE DICIEMBRE, DIRIGIÉNDOSE POR ESCRITO A ORTODONCIA NAKPIL-BUENO S.L. CALLE
PINSAPO Nº 8, 1ºB, 29601 MARBELLA, MÁLAGA.
